м.Новослободская

Анкета пациента

ЗАПОЛНИТЕ ОНЛАЙН-АНКЕТУ И СЭКОНОМЬТЕ СВОЕ ВРЕМЯ НА ОФОРМЛЕНИЕ
ДОГОВОРА ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ПРИ ПОСЕЩЕНИИ КЛИНИКИ
Контактные данные
Паспортные данные
Адрес фактического проживания совпадает с адресом регистрации
Информация о детях
Нет детей, проходящих лечение
Доверенное лицо для предоставления сведений
Нет доверенного лица Есть доверенное лицо
Даю свое согласие на обработку персональных данных

Записаться на прием

Какая клиника Вас интересует

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ

Заказать звонок

Удобное время для звонка

Уведомление

Заявка успешно отправлена

Для того, чтобы воспользоваться специальным предложением,
назовите промокод при записи в клинику

ПРОМОКОД: АВГУСТ21
Позвонить